Docteur Marc-Paul Francisci Chirurgie Vasculaire
Chirurgie Thoracique

La Chirurgie Vasculaire

1 - Prise en charge des Anévrisme de l'Aorte Abdominale à l’Institut Arnault TZANCK

L’aorte est une artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches qui vont permettre l’irrigation en oxygène du cerveau et des différents organes (Figure 1).

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte (Figure 2). L’aorte abdominale mesure en moyenne 18 mm de diamètre chez l’homme, ce diamètre pouvant varier de +/- 4 mm en fonction du sexe et de la corpulence.

On parle d’anévrisme de l’aorte lorsque celle-ci n’a plus de bords parallèles et se dilate. La dilatation peut être régulière et étendue à la plus grande partie de l’aorte abdominale (anévrisme fusiforme) ou localisée à un segment (anévrisme sacciforme). La dilatation anévrismale de l'aorte est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de thrombus (caillot ou sang coagulé) sur la paroi interne du sac anévrismal. La croissance de l’AAA est très variable.

Le diamètre de l’anévrisme aortique peut rester stable pendant plusieurs années ou au contraire évoluer rapidement de façon exponentielle. Une surveillance du diamètre de l’anévrisme est donc nécessaire.

La croissance est en moyenne de 4 mm par an pour les anévrismes compris entre 40 et 50 millimètres.

Le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale présentant un collet sain par implantation percutanée d’endoprothèses classiques aorto bi-iliaques.

Endoprothèse aorto bi iliaque GORE EXCLUDER (voir la vidéo ci-dessous)

CONTROLE POST OPERATOIRE ANGIO SCANNER A 2 ANS d’une endoprothèse aorto bi-iliaque implantée à l’institut Arnault TZANCK par voie fémorale percutanée pour anévrisme de l’aorte abdominale

La pose à l’institut Arnault TZANCK d’endoprothèse fenêtrée/multibranche dans le traitement des anévrismes aortiques complexes.

Il s'agit d'une technique endovasculaire pratiquée en France depuis 2004 pour le traitement des anévrismes aortiques intéressant les artères viscérales (rénales, mésentérique supérieure et tronc cœliaque).

 Cette technique est adaptée pour les patients qui sont à haut risque chirurgical pour la chirurgie ouverte et chez lesquels l’anatomie complexe du collet anévrismal rend impossible le traitement endovasculaire par pose d’endoprothèse classique. 

Endoprothèse aorto bi-iliaque COOK fenêtrée (voir la vidéo ci-dessous)

Contrôle post-opératoire à distance par angioscanner d’une endoprothèse fenêtrée COOK implantée à l’institut Arnault TZANCK.

L’iconographiques des différentes phases du traitement percutané d’un ulcère pénétrant de l’aorte thoracique descendante réalisé en salle hybride à l’Institut Arnault TZANCK

les commentaires par image des différentes phases de la prise en charge chirurgicale :

1 - Artériographie pré-opératoire de l’ulcère pénétrant et disséquant de l’aorte thoracique en amont du tronc coeliaque.

2 - Contrôle per-opératoire de l’embolisation et de l’implantation d’une endoprothèse aortique par voie per-cutanée.

3 - Contrôle à distance par angio scanner aortique, l’ulcère pénétrant de l’aorte est exclu . Le tronc coeliaque, l’artère mesentérique supérieure et les les artéres rénales sont respectés et pérméables.

2 - Traitement des anévrismes de l’aorte thoracique descendante à l’Institut Arnault TZANCK.

Contrôle par angio-scanner à 10 ans d’un anévrisme de l’isthme aortique

Geste chirurgical réalisé en salle hybride à l’institut Arnault TZANCK

Premier temps, mini abord chirurgical sans section musculaire à ciel ouvert : réimplantation carotido-sous-clavière gauche.

Deuxième temps :  par voie percutanée fémorale, implantation d’une endoprothèse thoracique (voir vidéo ci-dessous) 

CHIRURGIE COMPLEXE DE L’ANEVRISME DE L’AORTE THORACIQUE

Premier temps chirurgie ouverte : DEBRANCHING des troncs supra-aortique.

Deuxième temps chirurgie percutanée : implantation d’une endoprothèse aortique par voie percutanée fémorale.

3 - Chirurgie de l’artère carotide à l’Institut Arnault TZANCK :

Qu’est-ce qu’une sténose carotidienne ?

 La carotide interne est une artère située dans le cou (Figure 1). Elle monte vers le cerveau pour apporter l’oxygène nécessaire à son bon fonctionnement. Elle mesure en moyenne 4 mm de diamètre.

Cette artère peut s’obstruer par des dépôts athéromateux (dépôts de graisse) dans la paroi de l’artère ce qui entraîne une sténose (réduction de calibre) (Figure 2).

 Qu’est-ce qu’un accident vasculaire cérébral ischémique ?

 Un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) est la conséquence du manque d’apport d’oxygène dans une partie du cerveau. Il peut être, parmi de nombreuses causes, la conséquence d’une thrombose (occlusion) de la carotide interne ou d’une embolie (migration d’un caillot ou d’un débris de dépôt graisseux) cérébrale à partir d’une sténose carotidienne.

Dans les deux cas une partie du cerveau est moins irriguée. Il y aura alors un déficit neurologique (paralysie) plus ou moins important correspondant au territoire cérébral atteint.

Le déficit peut concerner tout l’hémicorps (hémiplégie) ou une partie du corps (membre supérieur ou membre inférieur) et parfois s’associer à une paralysie faciale et/ou à des troubles du langage. Le déficit neurologique est du côté opposé à la lésion artérielle (déficit de l’hémicorps droit pour une sténose carotidienne gauche et inversement).

L’AVC peut être transitoire (accident ischémique transitoire) si la récupération se fait en moins de quelques heures. Dans le cas contraire on dit que l’AVC est constitué. La récupération se fait alors de façon plus ou moins complète sur plusieurs semaines. Parfois les séquelles sont importantes et définitives.  

Dans certains cas, l’atteinte concerne la vision par occlusion de l’artère centrale de la rétine, entraînant une perte de la vision transitoire ou définitive. Dans ce cas l’œil atteint est du même côté que la lésion carotidienne.

En France, l’incidence annuelle des AVC (nombre de nouveaux cas par an) est de 2/1000 habitants (tous âges confondus) avec 15 à 20% de décès dans le premier mois et 75% de patients survivants avec des séquelles.

La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est de 5/1000 habitants (tous âges confondus). L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71 ans chez l’homme et 76 ans chez la femme et 25% des victimes d’AVC ont moins de 65 ans. Parmi ces AVC, 25% sont en rapport avec des lésions athéromateuses carotidiennes.  

D’où vient cette maladie et quelle population atteint-elle ?

La sténose carotidienne est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaires :

• tabac,
• alcool,
• excès de cholestérol,
• hypertension artérielle,
• diabète.

Ces facteurs de risque favorisent les dépôts athéromateux dans la paroi des artères et particulièrement dans la carotide interne au niveau du cou. Ces dépôts athéromateux constituent la plaque d’athérome.  

Quels sont les risques liés à une sténose carotidienne ?

Le risque évolutif de la sténose carotidienne est constitué d’une part par la thrombose (occlusion) de la carotide et d’autre part par la formation de caillot sur la sténose qui peut se décoller et partir dans le cerveau, ce que l’on appelle une embolie. La conséquence est l’occlusion d’une artère dans le cerveau qui entrainera des troubles neurologiques ou oculaires.  

Quels sont les symptômes liés à une sténose carotidienne ?

Le plus souvent la sténose carotidienne lorsqu’elle est peu importante ne donne aucun symptôme. La sténose carotidienne est alors dite asymptomatique. Si l’accident ischémique transitoire ou l’accident vasculaire cérébral est en rapport avec la sténose carotidienne, on dit que celle-ci est symptomatique. Les symptômes varient en fonction de la région atteinte dans le cerveau.

Quels sont les principaux examens pour explorer une sténose carotidienne ?

L’échographie-doppler est un examen simple et non douloureux qui permet d’évaluer la sévérité d’une sténose carotidienne.

Cet examen va permettre de mesurer la sévérité de la sténose en évaluant le pourcentage du rétrécissement de l’artère. Cet élément est très important car il va définir la conduite à tenir vis-à-vis de cette sténose.

Si la sténose est supérieure  à 60%, un angio-scanner le plus souvent ou une angio–IRM sera demandé pour avoir une analyse plus précise de la sténose carotidienne.

L’angio-scanner ou l’angio-IRM vont préciser le degré de la sténose carotidienne, analyser les autres artères à destinée cérébrale et le parenchyme cérébral pour évaluer les conséquences de cette sténose sur la vascularisation cérébrale.   

Quels sont les principaux traitements ? 
Quels sont les risques de ces traitements ?

Le choix du traitement dépend de deux critères principaux : l’évaluation du degré de sténose en pourcentage et le caractère symptomatique ou non de la sténose.

L’indication du traitement peut aussi dépendre de la morphologie de la plaque d’athérome ainsi que de critères généraux communs à toute intervention chirurgicale (âge, état cardiaque, respiratoire etc…).

Le choix du traitement se fera avec le chirurgien vasculaire au cours d’une information éclairée sur les différentes possibilités thérapeutiques.

Traitement médical :  

Pour toutes les sténoses carotidiennes, le traitement médical associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang) et statine (diminue le taux de cholestérol dans le sang).

La surveillance est faite par écho-doppler semestriel ou annuel en fonction de la sévérité de la sténose.

Si la sténose est modérée, le traitement médical est suffisant associé à une surveillance régulière.

Traitement chirurgical : L'endartériectomie carotidienne, technique de référence dans la prise en charge d’une sténose serrée de l’artère carotide.

Si la sténose carotidienne est sévère, le traitement de référence est chirurgical avec réalisation d’une endartériectomie carotidienne (ablation de la plaque d’athérome).

Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie du cou). Le chirurgien, après avoir fait une incision verticale dans le cou, va ouvrir la carotide pour enlever la plaque d’athérome (Figure 3-4) puis, soit refermer directement l’artère (suture directe, éversion) (Figure 5-6) soit suturer un patch (pièce de prothèse spécifique) (Figure 7) pour élargir l’artère.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de remplacer l’artère par un pontage (Figure 8). La durée de l’intervention est en moyenne de 1h à 2h. Pour protéger le cerveau, différentes techniques sont utilisées pendant l’intervention.

La surveillance post-opératoire peut se faire dans un service de surveillance continue pendant 24h. La durée de l’hospitalisation varie en fonction des centres, de l’état per-opératoire et des suites post-opératoires.

Elle est en moyenne de 4 à 6 jours.

Figure 5  a, b et c : endartériectomie par éversion (la carotide est retournée comme une chaussette afin de retirer la plaque)

Les complications sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions avant et pendant l‘opération.

Les plus importantes sont les complications cardiologiques et neurologiques incluant le risque d’accident vasculaire cérébral transitoire ou définitif.

Ce taux de complication est évalué à 2 % pour les sténoses carotidiennes qui n’ont jamais donné de symptôme (sténoses asymptomatiques) et à 4 % pour celles qui en ont déjà donné (sténoses symptomatiques).

Les autres complications sont par ordre de fréquence : les hématomes et l’atteinte de nerfs périphériques au cours de l’acte chirurgical. Ces complications peuvent entraîner des difficultés pour parler ou avaler pendant quelques jours. Elles sont rares et le plus souvent disparaissent en quelques jours ou quelques semaines. 

L’angioplastie carotidienne technique est appliquée que dans le cadre des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).

L’angioplastie carotidienne endoluminale (passage par l’intérieur de l’artère) consiste en une ponction de l’artère fémorale dans l’aine, avec introduction d’ un ballon de dilatation associé à un stent (ressort métallique).

Cette technique, selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ne s’applique qu’à certains patients :

• angioplastie carotidienne,
• patient présentant un cou hostile,
• patient présentant une sténose radique ou une re-sténose post-chirurgicale.

- L’angioplastie de la carotide représente une alternative à la chirurgie.

 A l’institut Arnault TZANCK nous réservons cette technique pour le traitement des re-sténoses post-chirurgicales et des sténoses radiques, lorsqu’un geste de revascularisation à ciel ouvert est indiqué. 

Angioplastie carotidienne réalisée à l’institut Arnault TZANCK chez un patient porteur d’une sténose de l’artère carotide radique et contre indiqué pour une chirurgie à ciel ouvert.

Patient aux antécédents de cancer de l’amygdale traité par radiothérapie, bifurcation carotidienne inabordable pour une chirurgie à ciel ouvert à type de thrombo-endartériectomie

 Comment doit-on être surveillé après avoir été traité d’une sténose de la carotide ?

Après une intervention carotidienne, il est nécessaire d’avoir un suivi régulier par le chirurgien vasculaire (consultation post-opératoire) avec un échodoppler artériel de contrôle des troncs supra-aortiques, un mois après l’intervention, puis tous les six mois.

Le traitement médical est poursuivi après l’intervention.

Matériel de thrombo-endartériectomie après TEA de la bifurcation carotidienne.

Le risque de resténose est très faible mais justifie cette surveillance.

I - Qu'est-ce que l'artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ?

 L'Artérite des membres inférieurs, ou Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente en chirurgie vasculaire, spécialité qui traite les maladies des artères et des veines.C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l’athérome qui va les obstruer. Les artères constituent un réseau de tuyaux qui conduit le sang du cœur aux organes et qui irriguent (vascularisent) les membres inférieurs, des muscles fessiers jusqu'aux pieds.L'athérome peut toucher toutes les artères de l'organisme : les artères du cœur (artères coronaires), responsables de l'angor ou "angine de poitrine" et de l'infarctus du myocarde (mort du muscle cardiaque), les artères du cerveau (artères carotides), responsables d'accident vasculaire cérébraux (AVC) : impossibilité de parler (aphasie), paralysie de la moitié du corps (hémiplégie). C'est une maladie fréquente et grave dans les pays développés. La maladie athéromateuse cardio-vasculaire est la première cause de mortalité en France devant le cancer.

II - D'où vient l'artérite (AOMI) ? Quelle population est concernée ?

La maladie est la conséquence d'une altération de la paroi artérielle par dépôt de l’athérome. On en ignore encore la cause mais on connaît plusieurs facteurs de risque : le tabac, l’hypertension artérielle (tension artérielle trop élevée), l’hyperglycémie (diabète), l’augmentation du taux de cholestérol, le stress et l’hérédité familiale.

La paroi de l'artère s'épaissit, réduisant la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu'à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes. La maladie athéromateuse peut ainsi être d’évolution plus ou moins lente, plus ou moins dangereuse pour l'organe (en l'occurrence les membres inférieurs, mais aussi le cœur ou le cerveau).

L'AOMI est caractérisée par une diminution de l'arrivée de sang artériel dans les membres inférieurs (voir ci-après Index de Pression Systolique, ou IPS). Cette diminution peut être lente et silencieuse : les artères s'encrassent et se bouchent lentement, sur de courts segments, laissant ainsi la possibilité à des artères secondaires collatérales de se développer pour assurer un afflux sanguin suffisant.

III - Quels sont les symptômes de l'artérite (AOMI) ?

L'AOMI se manifeste par des symptômes lorsque l'apport en sang artériel est insuffisant (ischémie). Au début de la maladie il n’y a le plus souvent pas de symptômes. C'est le stade I de la classification de Leriche et Fontaine (l'IPS est inférieur ou égal à 0,9).

Elle peut se manifester à l'effort (stade II de la classification de Leriche et Fontaine). Les muscles des membres inférieurs fournissant un effort (marcher), doivent recevoir davantage de sang et l'apport artériel doit augmenter. Si une ou plusieurs artères sont sténosées ou thrombosées, les muscles souffrent et deviennent douloureux (ischémie d'effort) : une crampe au mollet qui apparaît à la même distance de marche obligeant à l’arrêt et qui disparaît quelques minutes après l'arrêt de l'effort est un signe très évocateur d'artérite.

Le périmètre de marche (PM : distance d'arrêt de la marche) peut être plus ou moins réduit en fonction de la gravité de l'AOMI (si PM >  200 m = stade 2 faible; si PM < 200 m = stade 2 sévère). C'est surtout le caractère invalidant de cette claudication qui doit motiver des examens complémentaires et faire discuter d’un traitement médical ou chirurgical.

Le manque d'apport sanguin dans le membre peut être tel que celui-ci souffre en permanence, même au repos, surtout en 2ème partie de nuit avec des douleurs dans les orteils. Lorsque les membres inférieurs sont allongés, le sang a plus de difficulté à aller jusqu’aux pieds alors que l'arrivée sanguine est meilleure "pieds en bas", déclives : le malade se lève la nuit ou dort jambes pendantes en dehors du lit pour atténuer les douleurs. C'est le stade 3 de la classification de Leriche et Fontaine avec un risque évolutif vers les troubles trophiques mettant en péril le membre.

Au stade ultime de gravité, en fonction de cette baisse d'afflux sanguin dans les membres inférieurs, les pieds, les plus fragiles car les plus éloignés du corps et de la « pompe cardiaque », notamment les orteils, peuvent présenter des zones plus ou moins importantes de mortification des tissus qui deviennent noirs : c'est la  nécrose ou gangrène. La jambe peut présenter une plaie circulaire, douloureuse, plus ou moins noire, qui ne cicatrise pas : c'est un ulcère. Ulcère et gangrène traduisent l'ischémie critique avec un risque d'amputation élevé. C'est le stade 4 de la classification de Leriche et Fontaine.

Ces symptômes de douleur permanente (stade 3) ou de gangrène (stade 4) sont regroupés sous la dénomination d’ischémie critique des membres et signifient que l'artériopathie est sévère. Le risque d'amputation de jambe est élevé et la prise en charge chirurgicale est urgente pour augmenter l’apport de flux sanguin dans le pied

L'AOMI peut se manifester par un arrêt brutal de l'afflux sanguin artériel. L'artère principale se bouche brutalement (thrombose aiguë), les artères collatérales secondaires n'ont pas eu le temps de se développer pour assurer un afflux sanguin de dérivation, le membre inférieur est brutalement très douloureux en permanence, avec parfois une perte de la sensibilité voire une paralysie, la marche est impossible. C'est l'ischémie aiguë qui impose une chirurgie de revascularisation en urgence pour diminuer le risque d’amputation ou de séquelles neurologiques.

Les 4 stades de l’AOMI (classification de Leriche et Fontaine) :

• Stade 1 : artérite asymptomatique (aucun signe clinique, pas de douleurs)
• Stade 2 : douleur à la marche (claudication)
• Stade 3 : douleur  au repos dans la journée ou le plus souvent la nuit, voire en permanence.
• Stade 4 : le patient a une gangrène ou un ulcère

IV - Quels sont les risques de l'artérite (AOMI) ?

Le risque ultime de l’artérite est la gangrène et l’amputation.

L'Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une maladie systémique, pouvant toucher toutes les artères de l'organisme. Un patient porteur d'une AOMI risque une complication dans un autre territoire artériel : le cœur (infarctus du myocarde), le cerveau (accident vasculaire cérébral ischémique : AVCI), le rein (insuffisance rénale), complications qui peuvent être mortelles.

Un dépistage précoce de l'AOMI, même asymptomatique par le médecin traitant et l'angiologue (médecin des vaisseaux) est important en cas de présence de facteurs de risques cardiovasculaires.  

V - Quels sont les principaux examens d'exploration de l'artérite (AOMI) ?

Le premier examen à réaliser par le médecin est la palpation des différents pouls (battement de l'artère ressenti par la pulpe de l'index et du majeur aux endroits où l'artère est superficielle sous la peau) aux quatre membres, notamment aux deux membres inférieurs : pouls fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs. L’auscultation des artères permet de retrouver un souffle artériel.

L'absence d'un pouls peut traduire une AOMI. Mais l'examen qui en fera le diagnostic est l'écho doppler (sonde ultrasons qui analyse le flux sanguin dans le vaisseau, mais aussi l'état de la paroi et le pourcentage du rétrécissement ou sténose de ce vaisseau). Cet examen simple et indolore, associé à un brassard de prise de tension artérielle, permet de calculer l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport entre la pression systolique aux membres inférieurs et la pression systolique aux membres supérieurs. Normalement la pression artérielle systolique (systolique, c'est à dire correspondant à la contraction cardiaque) est égale aux membres inférieurs et aux membres supérieurs : l'IPS est égal à 1. L'artérite touche rarement les membres supérieurs. Dans le cas d'une artérite des membres inférieurs, les artères sténosées ou thrombosées, sont responsables d’une baisse de la pression systolique dans les artères du pied et celle-ci est plus faible que celle retrouvée aux membres supérieurs. L’IPS passe sous la valeur de 0,9 témoignant la présence d’une AOMI.

A l'inverse, un IPS > 1,30 signifie que les artères sont incompressibles, rigides, calcifiées. Une AOMI silencieuse (asymptomatique - stade I) est présente dans 10 à 20 % des cas dans la population âgée de plus de 50 ans, et 18 à 30% de ces personnes vont décéder dans les 5 ans d'un problème cardiovasculaire.

La confirmation de l’AOMI (IPS < ou = 0,9), implique une prise en charge qui diminuera le risque de survenue d'un accident cardiovasculaire y compris chez les patients asymptomatiques.

En cas de symptômes invalidants des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser le siège et l’étendue des lésions artérielles.

L’angioscanner (scanner des artères) et l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) sont des examens peu invasifs sauf en cas d’insuffisance rénale associée. Dans certains cas une artériographie est nécessaire avec une injection directe de produit de contraste dans l’artère.

Lorsque qu’une AOMI est diagnostiquée, il faut réaliser un bilan général de la maladie cardiovasculaire athéromateuse par la recherche d'antécédents personnels et familiaux, un bilan biologique (dosage du cholestérol et des triglycérides, dosage de la glycémie), la recherche de signes cliniques cérébro-vasculaires (AVC : perte de vision, petite aphasie ou paralysie dans la main) ou coronarien (infarctus du myocarde, douleurs dans la poitrine) qui seraient passés inaperçus.

Angio-scanner 1 : Sténose des  iliaques externes droite et gauche, de la fémorale superficielle droite et thrombose de la fémorale superficielle gauche.

Angio-scanner 2 :  Sténose des iliaques externes droite et gauche, longue sténose de la fémorale superficielle gauche, thrombose de la fémorale superficielle droite et des deux tibiales postérieures;  stents poplité droit et fémoral superficiel gauche; circulation collatérale de la thrombose fémorale superficielle droite

Angio-scanner 3 : Thrombose de la terminaison de l'aorte, et des deux iliaques, droite et gauche

VI - Quel est le traitement de l'artérite (AOMI) ? Quels sont les risques de ce traitement ?

Le traitement est celui de la maladie athéromateuse cardiovasculaire générale et de ses facteurs de risque :

1 - Correction des facteurs de risques

- Tabagisme : sevrage total. Evaluer le degré des dépendances physiques et psycho-comportementales. Puis approche comportementale (soutien psychologique) adaptée et éventuellement complétée par une aide pharmacologique (substituts nicotiniques).

- Exercice physique d'intensité modérée (marche) de 30 mn à 60 mn par jour.

- Education du patient : changement important de mode de vie, bien suivre les traitements, respecter les contrôles médicaux (diagnostic précoce des symptômes cardiovasculaires).

- Surcharge pondérale (obésité) : Prise en charge spécifique (diététicienne, psychologue) avec pour cible un index de masse corporelle (IMC) < 25 kg / m².

- Diabète (« trop de sucre dans le sang »). Equilibre glycémique (cible : HbA1c < 6,5%).

- Dyslipidémie (« trop de mauvaises graisses dans le sang »). Régime adapté, statine (cible = LDL cholestérol < 1g / l).

- HTA (hypertension) : Traitement anti-HTA (surtout Inhibiteur de l'enzyme de conversion : IEC) et cible PA systolique< 140 mm Hg voire 130 mm Hg si diabète ou insuffisance rénale (créatininémie).

2 - Les médicaments cardio-vasculaires :

Le risque cardiovasculaire étant, à niveau égal d'IPS (Index de Pression Systolique) comparable, que l'AOMI soit symptomatique ou non, il est recommandé d'instaurer chez tous les patients un traitement médicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommandé pour le patient symptomatique afin de prévenir la survenue de problèmes cardiovasculaires.

a - Anti-agrégant plaquettaire (AAP) : aspirine à faible dose (75 à 160 mg / j) ou Clopidogrel (75 mg / j).

Action : Ce traitement permet de fluidifier le sang afin que celui-ci ne caillote pas (thrombose) sur les parois artérielles abîmées, irrégulières, épaisses, rugueuses, alors que la lumière artérielle est plus ou moins obstruée et que le sang circule plus ou moins lentement.

Risque : les AAP peuvent faire saigner, notamment lors d'une intervention chirurgicale. Il faut alors discuter de leur suppression temporaire pour l'intervention, en considérant que cela peut aussi augmenter le risque de complications cardiovasculaires pour cette intervention chirurgicale.

b - Statine :

Action : Les Statines diminuent le taux de LDL cholestérol. Les patients symptomatiques ou à haut risque cardiovasculaire, notamment les diabétiques, doivent avoir un taux de LDL Cholestérol < à 1g/l, voire inférieur en fonction de la sévérité de la maladie athéromateuse.

Risque : Il existe une toxicité hépatique et il faut doser les enzymes hépatiques avant et pendant le traitement, surtout en cas d’augmentation des doses.

c - Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou de l'angiotensine 2) (IEC) d'instauration progressive par paliers de 2 à 4 semaines, sous surveillance de la tension artérielle et de la créatinine (contrôler la  fonction rénale).

VII - Quel est le Traitement chirurgical de l'Artérite (AOMI) ?

Lorsque l'AOMI est asymptomatique ou peu symptomatique, le traitement est exclusivement médical. Lorsque l’AOMI est symptomatique et qu'elle est invalidante, notamment en cas de restriction sévère du périmètre de marche malgré plusieurs mois de traitement médical bien suivi, ou en cas de signes d’ischémie (douleurs de repos, lésions cutanées) il faut envisager un traitement chirurgical par chirurgie ouverte ou endovasculaire (traitement par l’intérieur de l’artère).

En cas d’ischémie critique, une intervention de revascularisation est absolument nécessaire pour éviter la perte du membre.

Les artères des membres inférieurs peuvent être opérées selon trois techniques de chirurgie artérielle : la dilatation ou angioplastie, le pontage qui est une dérivation et l'endartériectomie qui est une désobstruction.

a - La dilatation artérielle, avec ou sans pose d'un stent.

C'est la technique la plus simple, mais elle n'est pas toujours possible. Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale en général, à l'aine, sous anesthésie locale ou générale, à passer un ballonnet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée, soit en remontant dans le ventre, pour dilater une artère iliaque, soit en descendant dans le membre pour dilater une artère fémorale à la cuisse.

La possibilité technique de cet acte dépend de la sévérité et de l’étendue des lésions. Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise une artériographie per-opératoire ou radiographie de l'artère), on pose un stent, structure métallique, grillagée, tubulaire qui modèle l'artère au bon calibre.

Schéma 4 : Dilatation et stents des artères iliaques, droite et gauche, par ponction de l’artère fémorale commune à l’aine.

• (1) Ballonnet gonflé au niveau du stent
• (2) Stent en place
• (3) Guide dans l'aorte

Voir la vidéo ci-dessous

b - Le Pontage artériel

Lorsque les lésions sont trop importantes le traitement par dilatation n’est pas possible. On réalise alors un pontage.

La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions. Ce pontage nécessite les plus souvent deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou l’une sur l’abdomen et l’autre sur le membre inférieur. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse.

Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fil souvent en surjet, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces vasculaires ou clamps).

Lorsque la zone artérielle à opérer est localisée, au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on réalise une endartériectomie. Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée. Dans l'AOMI, on est amené à réaliser le plus souvent cette endartériectomie au niveau du carrefour fémoral, par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre.

d - Traitement des lésions cutanées

Le traitement des ulcères nécessite des pansements quotidiens ou tri hebdomadaires avec des soins infirmiers. Lorsque les lésions cutanées sont majeures il est parfois nécessaire de réaliser une amputation qui peut se faire au niveau d’un ou plusieurs orteils, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse en fonction de la sévérité des lésions. Les amputations majeures seront appareillées dans un centre spécialisé.

VIII - Quels sont les risques des traitements chirurgicaux ?

Il existe des risques liés à l’intervention chirurgicale (hématome, infection, occlusion de la revascularisation pouvant nécessiter une réintervention) et des risques liés au terrain cardio vasculaire (infarctus du myocarde, insuffisance rénale, complications respiratoires ...).

IX - Quelle est la surveillance après chirurgie artérielle ?

En général, la durée d'hospitalisation en l’absence de complications est d’environ 3  jours pour une dilatation, de 6  jours pour une endartériectomie, et de 10 jours pour un pontage.

Le patient regagne son domicile avec une ordonnance de médicaments et de pansements. Il peut reprendre la marche progressivement, et il est revu en consultation par le chirurgien vasculaire 1 mois après l'intervention afin d'apprécier le résultat de la revascularisation sur le périmètre de marche, la douleur ou sur la cicatrisation des troubles trophiques.

La consultation chirurgicale est associée à un contrôle écho-doppler de la revascularisation qui vérifie le flux artériel dans les artères aux endroits précis de la réparation artérielle ou à un angio scanner.

Le suivi est ensuite fait de façon régulière et la fréquence dépend (entre 2 et 6 mois) de la sévérité de la pathologie.

Angioplastie per-cutanée d’une sténose de l’artère rénale

CAS CLINIQUE :  ANGIOPLASTIE STENTING DE L’ARTERE RENALE GAUCHE

Angio-Scanner pré-opératoire d'une sténose de l'artère rénale gauche (utilisation de la fusion en salle chirurgicale hybride)

CONTROLE PER OP D’UNE ANGIOPLASTIE STENTING ARTERE RENALE GAUCHE